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【中医经方实战】刘渡舟 - 桂枝汤加减,我是这

2019-05-03 09:19栏目:精选
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导读:作为群方之冠的桂枝汤,想必大家一点都不陌生,看看刘老是如何加减应用的吧,也欢迎大家在留言区里,分享您对于桂枝汤相关加减应用的宝贵经验~(编辑/徐艺萌)

桂枝汤加减方证的应用

作者/刘渡舟

桂枝汤为群方之冠。《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》里把桂枝汤均列为第一张方剂,是耐人寻味的。其加减方剂,向被历代医家所重视。

本方可贵之处,就在于它有调和阴阳的作用,并有治病求本,本于阴阳这一涵义。方中五味药物,分阴阳两类,即桂枝、生姜为阳,芍药、大枣为阴,至于炙甘草则介于阴阳之间而能兼顾。

本方的配伍意义:桂枝、生姜辛温为阳,能发散卫分风邪,芍药、大枣酸甘化阴,以滋荣分之阴,炙甘草温中补气,兼调荣卫而谐和阴阳。

凡服桂枝汤,必须啜热粥以助药力,并应温覆衣服,微似汗出为佳。若发汗不出,或汗出如水流滴,则病必不除。用本方时以此为准。

在《伤寒论》113方中,有桂枝的计41方,以桂枝汤进行加减的则不下29方。所以在临床中,桂枝汤的应用机会为多。为此,我们不但应从理论上进行探讨,还必须结合实践加以印证,谨将临床有关医案附载于下,以供参考。

一、桂枝汤的临床应用

(一)治疗荨麻疹

一男性患者,60岁,患荨麻疹,瘙痒钻心,数月不愈。切其脉浮而缓,并见汗出恶风,舌苔薄白而润。证属风邪稽留肌腠,荣卫不和,因发为风疹。治宜祛风调和荣卫,方用桂枝汤原方,不增添一味,药后啜热稀粥,温覆取汗,则疹消痒止。

(二)治发热汗出

李××,女,53岁。每天都有两、三次发热汗出之证,患病已一年。问其饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗,服药20余剂无效。脉缓软,舌淡苔白。辨为荣卫不和之证,为桂枝汤原方,服后取微汗,果热退汗出而瘥。

(三)治汗出偏沮

孙××,男,39岁。患病为左半身经常汗出,而右半身则反无汗,左有汗而右无汗,界限分明。切其脉缓而略浮,舌苔薄白。

《素问?阴阳应象大论》说:“左右者,阴阳之道路也”。此证为阴阳气血不和,故汗出偏沮,而左右阴阳不相协和,致气血之乖戾。治宜调谐阴阳,令气血相和则愈。用桂枝汤原方,服后啜粥取微汗,从此其病获痊。

二、桂技汤加减的应用

(一)加味桂枝汤

1.桂枝加桂汤:

此方治疗火劫迫汗,针处被寒,核起而赤,必发奔豚,气从少腹上冲于心等证。如治一崔姓妇女,50岁,患病颇奇,自觉有一股气从内踝沿阴股上窜,行至小腹则胀,抵心胸则气短心悸,头出冷汗;少顷气下行则诸证随减,每日发作两三次,甚为恐怖。其人面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数,按之无力。

此证中医名“奔豚”,然如此证者实属罕见。且奔豚发作,皆因心阳虚于上,坐镇无权,下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与之争,故脉虽弦数而按之无力;况弦脉属阴,阴气上逆是以脉弦。当奔豚所过之处,则发胀、憋气、心悸等证,亦勿怪其然。舌质淡嫩,则是心阳之虚。

治宜助心阳,伐肾降冲,用桂枝加桂汤原方,另服黑锡丹6克,共服五剂,其病不发。

2.桂枝加芍药汤:

此方仲景用以治太阳病下之后腹满时痛之证。余取其义用治慢性菌痢有效,录其案如下:王××,男,46岁。症见每日大便作痢,达3~6次,不成形且有红色粘液,兼有里急后重。其脉沉弦而滑,舌质红而苔白。西医诊为慢性菌痢,粪检有红、白细胞。病延一年而治疗无效。

余辨此证为肝脾不调,气血不和,肝木乘脾,脾失运化,则阴阳不得升降,是以腹痛下痢,而脉弦,此证非寒非热,介于虚实之间,故补之无功,而寒热之治亦无效。

治宜平肝和脾,调其气血,则不专治痢而病亦可止。方用桂技汤加芍药,共进四剂,大便逐渐成形而愈。

3.桂枝加葛根汤:

此方治中风汗出恶风,反见项背强几几等证。在临床用它治疗冠心病的胸背作痛,阳明病的口眼?斜,随证加减均有疗效。

如张××,女,26岁。因乘长途汽车,面朝敞窗,疾风拂面,当时殊觉凉爽,比及抵家,发觉面肌拘紧,口眼?斜。切脉浮,舌苔白而润。

证属风中阳明经络,正如《金匮要略》所说:“络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,?僻不遂”之证。

治宜疏散阳明经中风邪,方用桂枝加葛根汤,另加白附子、全蝎。服两剂汗出邪解,其病遂瘥。

4.桂枝加人参汤(简称新加汤):

此方治发汗后身疼痛,脉反沉迟等证。余在临床用治妇女产后,或行经后,由于失血荣虚出现的身体疼痛,用此方往往获效。曾治樊姓妇女,新产之后忽而身痛,曾服生化汤两帖无效。随我实习的学员诊为气血两虚的身痛,用当归、黄芪等补药服之有效,但未痊愈。切其脉沉缓无力,舌淡苔薄白。

嘱改用新加汤,三剂而痛止。学员不解其义,余说关健在于桂枝、生姜能使人参、芍药补荣血的作用于体表,它补而不滞,又使荣卫作用加强,所以其效更著。

5.桂枝加附子汤:

此方治发汗遂漏不止,恶风而小便难,四肢微急难以屈伸等证,可见此方有固阳摄阴,又有祛风止汗等作用。余认为对老人阳虚患外感,脉沉而汗出恶风的。

用此方而加大附子剂量,以温经扶阳为正邪兼顾之计。它与麻黄附子细辛汤证的区别,是以汗之有无为抉择。如服桂枝加附子汤不瘥,则当急固其本,用四逆汤。

6.桂枝加黄芪汤:

仲景用此方治疗黄疸脉浮,日久卫虚之证。意在言外,当具有发热汗出的证候在内。然此方在临床上治疗神经炎、手足麻木也极有效。

7.桂枝加当归汤:

此方治疗荣卫不和所致荣卫不足,或因汗出过多,荣阴外泄等证。故徐灵胎主张应于桂枝汤内再加当归。余用此方治左半身麻木,而脉细舌淡的往往奏效。

8.桂枝加栝楼根汤:

此方治津液不足,太阳经脉燥急发生的痉证,表现为身体强,几几然。它与桂枝加葛根汤证对比,而有脉浮与脉沉、口渴与不渴之别。

9.桂枝加厚朴杏仁汤:

此方治疗太阳病中风证兼见气喘。在临床凡外感风寒,脉浮缓而舌苔白的皆可用。用此方应与麻杏甘石汤相比,应辨出寒热;若与麻黄汤相比,则应辨出表虚与表实。

(二)减味桂枝汤

1.桂枝去芍药汤:

此方治疗太阳病,下之后脉促胸满之证,以及心脏病伴发之胸满、短气、咳嗽等证也同样有效。

(三)有加有减桂枝汤

1.桂枝去桂加茯苓白术汤:

此方治服桂枝汤,或下之仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利之证。余用此方治疗“水悸”和“水痞”,腹诊时又有腹肌痉挛的,此方有效。

昔陈修园于嘉庆戊辰。治吏部谢芝田令亲之头项强痛,身疼心下满,小便小利;服表药无汗反烦,六脉洪数。

初诊疑为太阳阳明合病,谛思良久,日前病在无形之太阳,今病在有形之太阳。但使有形之太阳,小便得利,则所有病气,俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤遂瘥。

2.桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤:

此方治火劫迫汗,心胸阳虚,使痰水之邪上迷心窍,发为惊狂卧起不安等证。余师其说,用治精神分裂症,舌淡苔润滑的用之有效。服药后有时作吐,亦不可不知。

3.桂枝去芍药加附子汤:

此方治疗太阳病,下之后脉促胸满,而且恶寒等证。余宗其义,治疗心胸阳虚,寒邪凝滞为痹,亦有疗效。今录治案如下:王××,男,46岁,建筑工人。多年来胸中发闷,甚或疼痛,遇寒冷气候则甚,并伴有咳嗽气短等证。切其脉沉弦而缓,握其手则凉,询其溲则清长,视其舌质淡嫩苔白略滑。

证属心阳不振,阴霾布于胸中,气血为之不利,亦胸痹之证类也。治宜温补心阳,以解寒凝。用桂枝汤除姜枣仅三味药,患者流露不信之色。一周后欣然来告,称连六剂一次比一次见轻,多年之胸中闷痛得以解除。

综上所述,桂枝汤能解肌发汗,又能调和荣卫,调和气血,调和脾胃,调和阴阳。又能下气降冲,扩张血脉,缓解痉挛,故为群方之冠,而有它的独特治疗,故其范围为广。

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